Berpartisipasi dalam Penelitian TB Anak

Isi kuesioner berikut untuk membantu kami mengidentifikasi
berbagai faktor yang mempengaruhi kejadian TB Paru pada anak

Mengambil Data
Menyimpan Data

Informasi Responden

Persetujuan

Nama Anak

Nama Orang Tua

No. HP Orang Tua

Kuesioner Penelitian

Petunjuk Pengisian : Jawab atau beri tanda silang pada jawaban yang sesuai

Usia Anak

Jenis Kelamin Anak

Berat Badan Anak

Kg
Gunakan [.] untuk menggantikan [,] jika jawaban Anda merupakan bilangan desimal.

Tinggi Badan Anak

Cm
Gunakan [.] untuk menggantikan [,] jika jawaban Anda merupakan bilangan desimal.

Total Pendapatan Orang Tua/Bln

Rp.
Gunakan [.] untuk menggantikan [,] jika jawaban Anda merupakan bilangan desimal.

Berapa jumlah total anggota keluarga

Orang
Gunakan [.] untuk menggantikan [,] jika jawaban Anda merupakan bilangan desimal.

Status Vaksinasi BCG

Status ASI Eksklusif (6 bulan)

Perokok aktif dalam rumah

Akses Ke Yankes

Berapa jarak rumah dengan puskesmas terdekat

Waktu tempuh ke Puskesmas

Kemudahan Transportasi ke Puskesmas (kendaraan pribadi/angkutan umum)

Kuesioner Tingkat Pengetahuan Orang Tua

Petunjuk Pengisian : Isilah pernyataan berikut dengan memberikan jawaban tanda silang pada kolom yang menurut anda benar

TB pada anak terutama disebabkan oleh:

Cara penularan TB yang paling umum adalah:

Anak paling berisiko tertular TB dari:

Gejala TB pada anak yang sering muncul:

Apakah semua anak dengan TB akan selalu batuk berdahak?

Vaksin yang membantu melindungi anak dari bentuk TB berat adalah:

Waktu paling menular pada pasien TB paru adalah:

Pemeriksaan yang sering digunakan untuk membantu diagnosis TB pada anak (sesuai pedoman):

Faktor risiko lingkungan rumah yang meningkatkan penularan TB:

Kepatuhan minum OAT pada anak penting karena:

Lama pengobatan TB sensitif obat pada anak umumnya:

Anak kontak serumah dengan TB paru aktif tetapi belum sakit TB perlu:

Apakah TB dapat sembuh?

Pernyataan benar tentang penyebab anak sulit naik berat badan pada TB:

Kapan anak dengan gejala TB perlu dibawa ke fasilitas kesehatan?

Upaya pencegahan penularan TB di rumah:

Mitos berikut tentang TB adalah salah

Efek samping OAT ringan yang perlu dipantau orang tua

anak dengan HIV memiliki risiko TB

siapa yang sebaiknya menentukan penghentian/perubahan obat TB anak

Lembar Observasi

Suhu

°C
Gunakan [.] untuk menggantikan [,] jika jawaban Anda merupakan bilangan desimal.

Kelembaban

%
Gunakan [.] untuk menggantikan [,] jika jawaban Anda merupakan bilangan desimal.

Pencahayaan

Lux
Gunakan [.] untuk menggantikan [,] jika jawaban Anda merupakan bilangan desimal.

Kepadatan Hunian

Luas Lantai

m²
Gunakan [.] untuk menggantikan [,] jika jawaban Anda merupakan bilangan desimal.

Luas Jendela

m²
Gunakan [.] untuk menggantikan [,] jika jawaban Anda merupakan bilangan desimal.

Luas Ruangan

m²
Gunakan [.] untuk menggantikan [,] jika jawaban Anda merupakan bilangan desimal.

Ada tidaknya ventilasi

Kuesioner Kontak Erat Dengan Penderita TB Lain

Petunjuk Pengisian : Isilah pernyataan berikut dengan memberikan jawaban tanda silang pada kolom yang menurut anda benar.

Kuesioner Kasus

Sebelum anak menderita tuberkulosis paru apakah dalam keluarga ada yang mengalami gejala tuberculosis paru seperti: batuk berdahak, batuk darah, nyeri dada yang menahun

Jika ya, anak serumah dengan penderita tersebut

Sebelum anak menderita tuberkulosis paru apakah Anak mempunyai teman/tetangga/pengasuh yang mengalami gejala tuberkulosis paru seperti: batuk berdahak, batuk darah, nyeri dada yang menahun.

Anak pernah kontak langsung dengan penderita

Kuesioner Kontrol

Apakah anak pernah mengalami gejala tuberkulosis paru seperti: batuk berdahak, batuk darah, nyeri dada yang menahun

ika ya, apakah anak pernah diperiksakan gejala terrsebut pada petugas kesehatan

Apakah mempunyai keluarga/teman/pengasuh yang mengalami gejala tuberkulosis paru seperti: batuk berdahak, batuk darah, nyeri dada yang menahun

Apakah anak pernah kontak langsung dengan penderita

Review Jawaban

Periksa kembali setiap pertanyaan yang sudah anda jawab.

  • Kuesioner Penelitian
  • Usia Anak
    -
  • Jenis Kelamin Anak
    -
  • Berat Badan Anak
  • Tinggi Badan Anak
  • Total Pendapatan Orang Tua/Bln
  • Berapa jumlah total anggota keluarga
  • Status Vaksinasi BCG
    -
  • Status ASI Eksklusif (6 bulan)
    -
  • Perokok aktif dalam rumah
    -
  • Akses Ke Yankes
  • Berapa jarak rumah dengan puskesmas terdekat
    -
  • Waktu tempuh ke Puskesmas
    -
  • Kemudahan Transportasi ke Puskesmas (kendaraan pribadi/angkutan umum)
    -
  • Kuesioner Tingkat Pengetahuan Orang Tua
  • TB pada anak terutama disebabkan oleh:
    -
  • Cara penularan TB yang paling umum adalah:
    -
  • Anak paling berisiko tertular TB dari:
    -
  • Gejala TB pada anak yang sering muncul:
    -
  • Apakah semua anak dengan TB akan selalu batuk berdahak?
    -
  • Vaksin yang membantu melindungi anak dari bentuk TB berat adalah:
    -
  • Waktu paling menular pada pasien TB paru adalah:
    -
  • Pemeriksaan yang sering digunakan untuk membantu diagnosis TB pada anak (sesuai pedoman):
    -
  • Faktor risiko lingkungan rumah yang meningkatkan penularan TB:
    -
  • Kepatuhan minum OAT pada anak penting karena:
    -
  • Lama pengobatan TB sensitif obat pada anak umumnya:
    -
  • Anak kontak serumah dengan TB paru aktif tetapi belum sakit TB perlu:
    -
  • Apakah TB dapat sembuh?
    -
  • Pernyataan benar tentang penyebab anak sulit naik berat badan pada TB:
    -
  • Kapan anak dengan gejala TB perlu dibawa ke fasilitas kesehatan?
    -
  • Upaya pencegahan penularan TB di rumah:
    -
  • Mitos berikut tentang TB adalah salah
    -
  • Efek samping OAT ringan yang perlu dipantau orang tua
    -
  • anak dengan HIV memiliki risiko TB
    -
  • siapa yang sebaiknya menentukan penghentian/perubahan obat TB anak
    -
  • Lembar Observasi
  • Suhu
  • Kelembaban
  • Pencahayaan
  • Kepadatan Hunian
  • Luas Lantai
  • Luas Jendela
  • Luas Ruangan
  • Ada tidaknya ventilasi
    -
  • Kuesioner Kontak Erat Dengan Penderita TB Lain
  • Kuesioner Kasus
  • Sebelum anak menderita tuberkulosis paru apakah dalam keluarga ada yang mengalami gejala tuberculosis paru seperti: batuk berdahak, batuk darah, nyeri dada yang menahun
    -
  • Jika ya, anak serumah dengan penderita tersebut
    -
  • Sebelum anak menderita tuberkulosis paru apakah Anak mempunyai teman/tetangga/pengasuh yang mengalami gejala tuberkulosis paru seperti: batuk berdahak, batuk darah, nyeri dada yang menahun.
    -
  • Anak pernah kontak langsung dengan penderita
    -
  • Kuesioner Kontrol
  • Apakah anak pernah mengalami gejala tuberkulosis paru seperti: batuk berdahak, batuk darah, nyeri dada yang menahun
    -
  • ika ya, apakah anak pernah diperiksakan gejala terrsebut pada petugas kesehatan
    -
  • Apakah mempunyai keluarga/teman/pengasuh yang mengalami gejala tuberkulosis paru seperti: batuk berdahak, batuk darah, nyeri dada yang menahun
    -
  • Apakah anak pernah kontak langsung dengan penderita
    -